مشخصات فردی(ضروری) نام نام خانوادگی تلفن همراه(ضروری)ایمیل نام نمایندگی نام برند نام طرح سایز طرح تاریخ خرید MM DD YYYY شرح شکایتNameاین فیلد برای اعتبار سنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند .